מרכז קהילתי כפר ורדים

שם הורה א :

ת.ז. הורה א :

נייד הורה א :

טלפון נייח הורה א :

דוא:

כתובת מגורים :

שם הורה ב :

ת.ז. הורה ב :

נייד הורה ב :

טלפון נייח הורה ב :

דוא:

כתובת מגורים :

פרטי ילד/ה

שם הילד :

תעודת זהות :

תאריך לידה :

סוג דם :

מה עוזר לבני/ביתי להירגע :

איש קשר נוסף למקרה חירום

שם :

נייד :

קרבה :

הצהרת בריאות אני מצהיר/ה כי (נא לסמן את האפשרות המתאימה)

לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בשמרטפייה. :

כן
לא

יש לבני/ביתי בעיות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בשמרטפייה או בפעילות הנערכת בשמרטפייה ומטעמה (בבחירת אפשרות זו יש ליצור קשר עם אחראית השמרטפייה – תדהר הרפז טלפון: 054229955:

כן
לא

הננו מתחייבים להמציא מיד מסמך רפואי מהאלרגולוג המטפל, שבו תתואר האלרגיה שהבני//ביתי סובל ממנה. במסמך יתוארו המזונות והחומרים שהילד אלרגי אליהם, התסמינים והטיפול הרפואי הנדרש לצורך מתן עזרה ראשונה לילד במקרה של חשיפה. אנו מבקשים ומסכימים, כי חרף המגבלה האלרגנית וחרף ההשגחה והטיפול הנדרשים מעת לעת לילדנו, שהוא ישתתף בפעילות השמרטפייה, הנערכת על ידכם או מטעמכם. :

כן
לא

אנו מייפים את כוחו של צוות הפעוטון להעניק לילדנו את הטיפול המתואר במסמך הרפואי בכל מקרה שבו יפתח הילד תגובה אלרגית. כל זאת מבלי שתהיה בכך משום הטלת חובה או אחריות על המרכז הקהילתי אנו מתחייבים לספק לכם כל מידע רפואי או אחר רלוונטי למצבו של ילדנו, ובכלל. אנו מתחייבים לספק לכם, על חשבוננו, את האביזרים ואת האמצעים הרפואיים והאחרים הדרושים לטיפול בילדנו, ברמת צוות השמרטפייה, בקשר למגבלות האלרגניות שמהן הוא סובל לפי הפירוט כדלקמן (נא לפרט): :

כן
לא

אנו מתחייבים לא לשלוח את בננו/ביתנו ביום בו חום גופו/ה מעל 38 מעלות צלזיוס ו/או שלשולים ו/או הקאות ו/או פריחה ו/או דלקת עיניים ו/או כל בעיה או מחלה בריאותית בעלת פוטנציאל הדבקה, זאת על מנת למנוע התפשטות המחלה לילדים אחרים ולצוות החינוכי בשמרטפייה. ילד/ה שחלה/תה בזמן שהותו/ה בשמרטפייה: יעשה ניסיון לאתר את ההורים, אשר מתחייבים להוציאו מהשמרטפייה מיידית לאחר קבלת ההודעה הטלפונית, על מנת למנוע החמרה במצבו. :

כן
לא

הננו מאשרים לצוות למדוד חום לבני/ביתי במד חום דיגיטלי בבית השחי. :

כן
לא

חתימת ההורה:

חתמו כאן

שם קופת חולים וסניף:

שם רופא מטפל :

טלפון מרפאה :

היעדרות ילד

אנו מתחייבים להודיע מראש על הגעה/אי הגעה של הילד לשמרטפייה. :

חתמו כאן

הגעה ואיסוף ילד

הבאת הילד ואיסופו הינה באחריות ההורים. ההורים מתחייבים להודיע מראש לאחראית השמרטפיה – תדהר הרפז טלפון: 0542299558 על מקרה בו יילקח הילד מהשמרטפייה שלא על ידי אחד מהם, אלא על ידי אדם אחר מעל גיל 12.:

חתמו כאן

ולראיה באנו על החתום

שם פרטי הורה 1:

שם משפחה הורה 1:

חתימה הורה 1:

חתמו כאן

תאריך:

שם פרטי הורה 2:

שם משפחה הורה 2:

חתימה הורה 2:

חתמו כאן

תאריך:

כניסה למערכת

חיפוש באתר

טפסים

טופס הרשמה לשמרטפייה בשעת חירום