כניסה למערכת
מייל:
סיסמא:
שכחת סיסמא?
לחץ כאן!
הירשם עכשיו!
חיפוש באתר
חפש:
תפריט
Open Menu
דף הבית
אודות
בעלי תפקידים
חברי הנהלה
דבר מנהלת מרכז קהילתי
ייעוד המרכז הקהילתי
טפסים ונהלים
שאלות למשפחות מפונות
נהלי ביטול עיסקה
נוהל דמי שימוש מבני ציבור 2023
טופס הרשמה לשמרטפייה בשעת חירום
טופס הגשה לוועדת הנחות
נהלי חוגים תשפ"ד
טופס בקשה לביטול השתתפות
תקנון צהרוני תשפ"ד
לוח חופשות פעוטוני החורש תשפ"ד
לוח חופשות צהרונים תשפ"ד
טופס בריאות למשתתף שביל ישראל
נהלי קבלת פרסומים
לוח אירועים
חוברת חוגים
דרושים
צור קשר
דף הבית
אודות
בעלי תפקידים
חברי הנהלה
דבר מנהלת מרכז קהילתי
ייעוד המרכז הקהילתי
טפסים ונהלים
שאלות למשפחות מפונות
נהלי ביטול עיסקה
נוהל דמי שימוש מבני ציבור 2023
טופס הרשמה לשמרטפייה בשעת חירום
טופס הגשה לוועדת הנחות
נהלי חוגים תשפ"ד
טופס בקשה לביטול השתתפות
תקנון צהרוני תשפ"ד
לוח חופשות פעוטוני החורש תשפ"ד
לוח חופשות צהרונים תשפ"ד
טופס בריאות למשתתף שביל ישראל
נהלי קבלת פרסומים
לוח אירועים
חוברת חוגים
דרושים
צור קשר
נגישות
כניסה
חיפוש
בית ספר למחול
פסח תשפ"ד
קהילת להט"ב
ספרייה
פעוטונים תשפ"ד
המרכז למשפחה
ספורט תשפ"ד
צמי"ד
צהרונים תשפ"ד
ילדים ונוער
קפה בצוותא
מועדון הזהב ע"ש תמר זגר
אמנים/אומנות וגלריות
נגריה קהילתית
גינה קהילתית
טפסים
הצהרת / אישור הורים על מצב הבריאות של בני / בתי המשתתף/ת בפעילות הנוער כפר ורדים
הנחיות למילוי הטופס:
פרטי הפעילות
שם הפעילות:
ֿ
מקום הפעילות:
סוג הפעילות:
תאריך הפעילות:
פרטי המשתתף
שם משפחה:
שם פרטי:
מס' תעודת זהות:
מספר טלפון של הנרשם:
מגדר:
זכר
נקבה
אחר
תאריך לידה:
יום
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
חודש
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
שנה
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
שכבת גיל:
ז
ח
ט
י
יא
יב
הצהרת בריאות
אני מצהיר בזאת כי
לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת מטעם המרכז הקהילתי
יש לבני / בתי מגבלות ב ריאותיות המונעות השתתפות מלאה / חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן:
במידה ויש לבני / בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות בפעילות יש לציין את סוג המגבלה:
פעילות גופנית
טיולים
פעילות אחרת
תיאור המגבלה:
יש לשלוח אישור רפואי למייל noar@k-vradim.orgo.il שניתן ע״י:
לתקופה של:
מגבלה בריאותית כרונית
.יש לבני / בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד') :
במידה וכן, נא פרטו
יש לשלוח אישור רפואי למייל noar@k-vradim.orgo.il שניתן ע״י::
לתקופה של:
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע:
בני/בתי אינו מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע
שם וסוג התרופה:
אופן נטילת התרופה:
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הנ"ל: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. :
במידה וכן, נא פרטו
אלרגיות ורגישות
לבנתי בתי
אין אלרגיה/רגישות למזון/לתרופה
יש אלרגיה / רגישות שהינה מסכנת חיים למזון/לתרופה
במידה וכן נא פרט את הרגישות :
במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי
אין לבני/בתי סייעת צמודה
יש לבני/בתי סייעת צמודה
חובה לצרף אישור רפואי המתאר את חומרת האלרגיה / רגישות. החברה אינה מתחייבת לאפשר השתתפות של ילד/ה בכל מקרה בו היא אינה יכולה להבטיח את בריאותו.
אני מאשר/ת / אני לא מאשר/ת
אני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות ימית כגון: בריכה / ים / אחר
אני לא מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות ימית כגון: בריכה / ים / אחר
אני מאשר/ת / אני לא מאשר/ת
בני/בתי יודע/ת לשחות
בני/בתי לא יודע/ת לשחות
אני מאשר/ת / אני לא מאשר/ת
אני מאשר/ת לבני / בתי להשתתף בפעילות של רחצת לילה.
אני לא מאשר/ת לבני / בתי להשתתף בפעילות של רחצת לילה.
הריני לאשר כי קראתי את תוכנית הפעילות, ידועים לי כל פרטיה והנני מסכים/ה שבני/בתי ישתתפו בה
שם ההורה:
מספר תעודת זהות:
תאריך:
טלפון נייד:
חתימה:
חתמו כאן
שלח טופס
מתנסנט
חוגים
הצהרת נגישות
לראש הדף