חיפוש באתר

טפסים

הצהרת / אישור הורים על מצב הבריאות של בני / בתי המשתתף/ת בפעילות הנוער כפר ורדים

פרטי הפעילות
ֿ
פרטי המשתתף
מגדר:
שכבת גיל:
הצהרת בריאות
אני מצהיר בזאת כי
במידה ויש לבני / בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות בפעילות יש לציין את סוג המגבלה:
מגבלה בריאותית כרונית
במידה וכן, נא פרטו
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע:
במידה וכן, נא פרטו
אלרגיות ורגישות
לבנתי בתי
במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי
חובה לצרף אישור רפואי המתאר את חומרת האלרגיה / רגישות. החברה אינה מתחייבת לאפשר השתתפות של ילד/ה בכל מקרה בו היא אינה יכולה להבטיח את בריאותו.
אני מאשר/ת / אני לא מאשר/ת
אני מאשר/ת / אני לא מאשר/ת
אני מאשר/ת / אני לא מאשר/ת
הריני לאשר כי קראתי את תוכנית הפעילות, ידועים לי כל פרטיה והנני מסכים/ה שבני/בתי ישתתפו בה
חתמו כאן
צרו קשר:
מתנסנט חוגים הצהרת נגישות