שם ושם משפחה

מטעם חברה/עמותה/ ארגון

תעודת זהות:

טלפון:

כתובת

מייל:

תאריך האירוע פעילות:

שעת ההתחלה

שעת סיום (כולל סידור וקיפול)

מהות האירוע/פעילות:

מספר משתתפים :

שם הורה מבוגר / מנהל האירוע או הפעילות

טלפון הורה מבוגר / מנהל האירוע או הפעילות :

מייל הורה מבוגר / מנהל האירוע או הפעילות :

יש לסמן את החדרים הנדרשים לפעילות חדר פעילות חדר ישיבות מועצת נוער

יש לסמן במה תרצו להשתמש בפעילות מקרן מזגן מטבח הגברה שולחן סנוקר שולחן פינג פונג

האם יהיה אוכל/שתיה בפעילות

כן
לא

תקנון פעילות הנני מאשר כי קראתי את הטופס על סעיפיו ותתי סעיפיו תוכנו הובן לי והועמדו לרשותי מלוא האמצעים לדרוש ולקבל הבהרות לגבי כל אחד מהוראות הטופס ואני מתחייב למלא אחריהם ככתבם וכן לעשות כל הניתן כדי למנוע ממי ממשתתפי הפעילות או האירוע המיועדים להתקיים על-ידי או על ידי מי מטעמי במסגרת בקשה זו.

תקנון השתתפות הנני מתחייב למלא אחר כל הוראה או הנחייה או תקנה חוקית אחרת הן בהיערכות לקיום האירוע או הפעילות הן במהלכה והן לאחריה לרבות השגחה ואבטחת המשתתפים והמוזמנים לאירוע או לפעילות ומובהר לי כי אין במתן הזכות לשימוש משום מתן הרשאה לעצם קיום האירוע או לכל מטרה אחרת

תקנון השתתפות הנני מתחייב למלא אחר הוראת הניקיון ובסיום השימוש לשטוף את המקום / כלים / כל דבר עזר שהשתמשתם במקום

תעודת זהות מבוגר / מנהל האירוע או הפעילות:

חתימת ההורה מבוגר / מנהל האירוע או הפעילות:

חתמו כאן

חתימת המשתתף:

חתמו כאן

טופס בקשה - שימוש במבנה ציבור מועדון נוער

טפסים

טופס בקשה - שימוש במבנה ציבור מועדון נוער